ASKEP PERSALINAN DENGAN PROLAPS TALI PUSAT

A.    Definisi

Prolapsus tali pusat adalah keadaan menyembul sebagian atau seluruh tali pusat. Pada keadaan ini tali pusat sudah berada didepan atau disamping bagian terbawah janin. Prolaps tali pusat terjadi jika tali pusat terletak di bawah bagian presentasi janin. Prolaps tali pusat dapat bersifat okulta (tersembunyi, tidak terlihat) selama persalinan, baik selaput ketuban sudah pecah maupun belum (Bobak, 2004). Prolaps tali pusat adalah tali pusat berada di samping atau melewati bagian terendah janin dalam jalan lahir setelah ketuban pecah (Mansjoer, 2000).

Jadi, prolaps tali pusat adalah tali pusat dalam keadaan menyembul sebagian atau menyeluruh dan melewati bagian terendah janin dalam jalan lahir setelah ketuban pecah dini.

B.     Insiden

Mortalitas terjadinya prolaps tali pusat pada janin sekitar 11-17 %. Insiden terjadinya prolaps tali pusat adalah 1 : 3000 kelahiran, tali pusat menumbung kira-kira 1 : 200 kelahiran, tetapi insiden dari occult prolapse 50 % tidak diketahui, 0,5 % pada presentasi kepala, 5 % letak sungsang, 15 % pada presentasi kaki, dan 20 % letak lintang (Sari, 2011).

Beberapa kejadian occult prolapse menyebabkan satu atau lebih kejadian dengan diagnosa kompresi tali pusat. Prolaps tali pusat lebih sering terjadi jika tali pusat panjang dan jika plasenta letak rendah. Myles dalam Sari (2011) melaporkan hasil penelitiannya dalam kepustakaan dunia bahwa angka kejadian prolap tali pusat berkisar antara 0,3 % sampai 0,6 % persalinan (Sari, 2011).

C.    Etiologi

Setiap faktor yang mengganggu adaptasi bagian terendah janin dengan pintu atas panggulakan memberi kecendrungan (predisposisi) terjadinya prolaps tali pusat. Beberapa predisposisi tersebut (Health On the Net Foundation, 2002) sebagai berikut:

1.  Presentasi atau letak janin yang tidak normal seperti letak lintang terutama pada punggung janin di fundus, letak sungsang, presentasi muka atau dahi, dan presentasi ganda. Keadaan- keaadaan tersebut biasanya dapat membuat jalan lahir tidak terisi penuh, sehingga memudahkan timbulnya prolaps tali pusat.

2.  Keaadaan dimana presentasi janin masih tinggi atau belum masuk pintu atas panggul, seperti pada multiparitas, prematuritas dan panggul sempit.

3.  Polihdramnion, dimana air ketuban lebih banyak dari normal sehingga sewaktu ketuban pecah, air ketuban keluar sering disertai prolaps tali pusat.

4.  Kehamilan ganda. Prolaps tali pusat sering terjadi saat melahirkan bayi yang ke-2.

5.  Hidrosefalus dan anensefalus

6.  Plasenta previa dan plasenta letak rendah

D.    Faktor resiko

1.      Usia gestasi muda.

2.      Berat badan lahir rendah.

3.      Presentasi abnormal dengan bagian presentasi yang menimbulkan jepitan didalam panggul (yaitu bokong).

4.      Kehamilan multiple, khususnya dengan malpresentasi janin kedua.

5.      Paritas tinggi ( karena tidak masuknya bagian presentasi saat ketuban pecah).

6.      Bagian presentasi tinggi didalam panggul.

7.      Polihidramnion.

( Boyle, 2008)

E.     Patofisiologi

Dua mekanisme patofisiologi yang berbeda untuk prolapse tali pusat Clark (1968) mengemukakan bahwa janin yang memiliki sirkulasi plasenta normal dapat melindungi tali pusat dari prolaps dengan mempertahankan kekuatan melalui tekanan turgor. Namun, jika terjadi kompresi tali pusat lama, tali pusat menjadi lemas dan dapat lebih mudah prolaps. Baru-baru ini, Mc-Daniels (2001) berpendapat bahwa asidemia adalah penyebab prolaps tali pusat. Segmen dari tali pusat diperfusi dengan larutan pH. Umbilical asidemia arteri terbukti meningkatkan turgor dari tali pusat. Berbeda dengan Clark (1968) yang berpendapat bahwa tali pusat kurang kuat mungkin prolaps, McDaniel (2001) mengemukakan bahwa kekuatan meningkat menyebabkan daya apung menurun dan predisposes tali pusat ke prolapse (Lin, 2006).

F.     Tanda dan Gejala

1.    Takikardi ( DJJ>160 dalam 10 menit ).

2.    Bradikardi ( DJJ< 100 dalam 10 menit).

3.    Teraba tali pusat saat pemeriksaan dalam.

4.    Ibu tampak lemah.

5.    Apatis.

6.    Dehidrasi.

7.    Suhu dan nadi meningkat.

(Saefudin, 2000)

G.    Efek maternal dan Neonatal

1.    Efek neonatus pada persalinan dengan prolaps tali pusat

Bahaya pada bayi prolaps tali pusat, terjadi moulage (pengecilan ukuran kepala yang berdampak buruk pada anak atau kematian) ( Ambarwati, dkk, 2011). Gawat janin atau bayi mati, partus prematuritas, keadaan janin dengan prolaps tali pusat dapat menyebabkan asfiksia neonatorum (Sunarto, 2010).

2.    Efek maternal pada persalinan dengan prolaps tali pusat

Bahaya untuk ibu hanya apabila dilakukan tindakan traumatik untuk menyelamatkan bayi. Terjadi infeksi intrapartum dan pada prolapsus dilakukan seksio atau persalinan normal yang dapat menimbulkan terjadinya trauma jaringan dan leserasi pada vagina servik ( Khan, 2007).

H.    Pemeriksaan Diagnostik

1.   Pemeriksaan vaginal untuk mengetahui perubahan posisi prolaps tali pusat

2.   Pemeriksaan cardiotocography  untuk melihat kemungkinan adanya prolapsus tali pusat.

3.   Pemeriksaan Fetal Doppler untuk mendeteksi detak jantung janin pada ibu hamil. Fetal Doppler menggunakan sensor Ultrasound dengan frekuensi 2 MHz untuk mendeteksi detak jantung janin berdasarkan prinsip doppler, yaitu memanfaatkan prinsip pemantulan gelombang yang dipancarkan oleh sensor ultrasound.

(Lin, 2006).

I.       Penanganan

Bila tali pusat masih berdenyut,tetapi pembukaan belum lengkap dapat dilakukan reposisi tali pusat atau mengakhiri persalinan dengan seksio sesarea. Reposisi tali pusat hanya dilakukan bila seksio sesarea tidak mungkin dilakukan karena sulit.

Reposisi tali pusat yaitu dengan memasukan gumpalan kain kasa tebal ke dalam jalan lahir, melilitkan ke tali pusat dengan hati-hati, kemudian mendorong seluruhnya perlahan-lahan ke kavum uteri di atas bagian terendah janin. Tindakan lebih mudah dilakukan bila ibu dalam posisi trendelenburg.

Seksio sesarea untuk menjaga tali pusat agar tidak mengalami penekanan dan terjepit oleh bagian terendah janin. Untuk hal ini,dengan pasien dengan posisi trendelenburg, masukan satu tangan ke dalam vagina untuk mencegah turunnya bagian terendah di dalam rongga panggul (Mansjoer, 2000).

Managemen prolapsus tali pusat dengan segera adalah metode yang dapat mengurangi kompresi pada tali pusat untuk mencegah kerusakan yang dapat terjadi pada sirkulasi janin. Ini dapat dilakukan dengan perubahan posisi seperti memiringkan tubuh sehingga kepala dan bahu lebih rendah dari pinggulnya, seperti pada posisi trendelenburg atau posisi kneechest. Selain itu, bagian terendah dapat didorong ke atas dengan tekanan dari tangan penolong yang menggunakan sarung tangn steril dalam vagina. Tekanan ini perlu dipertahankan sampai persiapan melahirkan janin selesai dilakukan (Siassokos, 2009).

J.      Asuhan Keperawatan pada Persalinan dengan Prolaps Tali Pusat

1. Pengkajian

a. Identitas klien

b.Riwayat kehamilan (GPA)

c. Pemeriksaan umum : kesadaran, tanda vital, keadaan umum.

d.            Pemeriksaan khusus :

1)   Abdomen :

a)   Inspeksi : Ada striae dan linea atau tidak, ada bekas luka operasi atau tidak.

b)   Palpasi : Tinggi fundus uteri, pemeriksaan leupold.

c)   Auskultasi : DJJ normal tidak.

2)   Vulva : Kebersihan vulva, fluor albus ada atau tidak.

3)    Ekstremitas : ada varises atau tidak, edema ada atau tidak.

4)    Pemeriksaan vaginal toucher

5)   Teraba tali pusat pada daerah ostium uterus.

e. Aktivitas atau istirahat

Melaporkan keletihan kurang energi letargi dan penurunan penampilan.

f. Sirkulasi

Tekanan darah ibu meningkat, dapat terjadi hipoksia pada janin karena kurangnya sirkulasi dari ibu ketali pusat.

g.Eliminasi

                        Distensi usus dan kandung kemih mungkin ada

h.Integritas ego

                        Kontraksi melemah, dengan intensitas lemah sampai sedang

i.  Keamanan

1. Pemeriksaan vagina dilakukan untuk menentukan posisi dari tali pusat

2. Kaji adanya kelainan pada jalan lahir atau janin seperti panggul yang sempit, letak lintang, letak  sunsang, polihidramnion, janin kembar, janin yang terlalu kecil

2.   Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran darah ke plasenta atau melalui tali pusat (prolaps).

b. Cemas berhubungan dengan situasi, ancaman yang dirasakan oleh ibu atau janin.

c.  Resiko cedera terhadap janin berhubungan dengan  hipoksia janin dan   abnormalitas pelvis ibu.

d.          Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

e. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan komplikasi persalinan.

3.Intervensi Keperawatan

No	Diagnosa	Perencanaan		Rasional
		Kriteria Hasil	Intervensi
1	Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan aliran darah, sekunder akibat kompresi tali pusat	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, pertukaran gas klien normal dengan kriteria hasil: Kemudahan bernapas (skala 5) Keseimbangan perfusi ventilasi (skala 5) Sianosis tidak terlihat (skala 5)	1.Perhatikan maturasi janin berdasarkan riwayat ibu dan pengukuran uterus. 2.Lakukan manuver Leupold dan pemeriksaan vaginal steril, perhatikan presentasi dan posisi janin. 3.Posisikan ibu telentang dengan bagian kepala ibu lebih rendah dari panggul ibu yang dipotong dengan bantal. 4.Perhatikan pada ibu adanya faktor-faktor yang secara negatif mempengaruhhi sirkulasi plasenta dan oksigenasi janin. 5.Lanjutkan pemantauan DJJ, perhatikan perubahan denyut deselerasi selama dan setelah kontraksi. 6.Kaji reaksi DJJ terhadap kontraksi,perhatikan beradikardi atau deselerasi lambat.	1.      Usia gestasi janin, harus 36 minggu atau lebih untuk dilakukan induksi persalinan. 2.      Menentukan kelainan pada letak janin apakah persentasi verteks, persentasi bokong dan lain –lain. 3.      Membantu mendapatkan strip pemantauan janin eksternal adekuat untuk mengevaluasi pola kontraksi dan irama jantung janin. 4.      Penurunan volume sirkulasi atau vasospasme dalam plasenta menurunkan ketersediaan oksigen untuk janin. 5.      Distres janin dapat terjadi karena hipoksia,mungkin dimanifestasikan dengan penurunan viabilitas,daselerasi lambat,dan  takikardi yang diikuti dengan brakikadi. 6.      Pengkajian yang tepat perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya hipiksia.Rentang normal DJJ adalah 120 – 160 kali permenit.
2	Cemas berhubungan dengan situasi, ancaman yang dirasakan oleh ibu atau janin.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, takut klien hilang dengan kriteria hasil: Rencanakan strategi koping pada situasi ketakutan (skala 5) Kontrol respon ketakutan (skala 5) Gunakan strategi koping yang efektif (skala 5)	1.  Diskusikan situasi dan pemahaman tentang situasi dengan klien dan pasangan. 2.  Pantau respon verbal dan non verbal klien/ pasangan. 3.   Libatkan klien dalam perencanaan dan berpartisipasi dalam perawatan sebanyak mungkin. 4.   Dengarkan masalah klien secara aktif. 5.   Jelaskan setiap prosedur arti dari setiap gejala.	1.    Memberikan informasi tentang reaksi individu terhadap apa yang terjadi 2.    Menjadi mampu melakukan sesuatu untuk membantu mengontrol situasi, sehingga dapat menurunkan rasa cemas. 3.    Memberi kesempatan pada klien untuk menemukan solusi sendiri. 4.    Pengetahuan dapat membantu menurunkan rasa cemas dan meningkatkan rasa kontrol terhadap situasi.
3	Resiko cedera terhadap janin berhubungan dengan  hipoksia janin dan abnormalitas pelvis ibu.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, cedera teratasi dengan kriteria hasil: 1.   Memar (skala 5) 2.   Mengenal tanda dan gejala yang menunjukkan resiko 3.   Identifikasi risiko kesehatan potensial (skala 5)	1.   Kaji DJJ secara manual atau elektronik ,prhatikan variabilitas perubahan periodik dan frekuensi dasar 2.   Perhatikan tekanan uterus selama istirahat dan fase kontraksi melalui kateter tekanan intrauterus bila tersedia. 3.   Identifikasi faktor-faktor maternal seperti dehidrasi,asidosis,dan ansietas. 4.   Perhatikan bau dan perubahan warna cairan aminion pada pecah ketuban lama.Dapatkan kultur bila temuan obnormal.	1.      Untuk mendeteksi respons abnormal seperti variabilitas yang dilebihkan bradikardi dan takikardi yang mungkin di sebabkan oleh stres ,hipoksida,asidosis,atau sepsis. 2.      Tekanan istirahat lebih besar dari 30 mmHg atau tekanan kontraksi >50 mmHg menurunkan atau menggangu oksigenasi 3.      Kadang kadang prosedur sederhana meningkatkan sirkulasi darah juga oksigen ke uterus dan plasenta serta dapat mencegah atau memperbaiki hipoksida janin . 4.      Infeksi asendens dan spesis disertai dengan takikardi dapat tarjadi pada pada pecah ketuban lama.
4	Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, infeksi teratasi dengan kriteria hasil: Mengetahui risiko (skala 5) Strategi kontrol risiko secara efektif (skala 5)  Temprature jaringan IER (skala 5) Melaporkan penurunan durasi peristiwa ketakutan (skala 5)	1.   Lakukan pemeriksaan vagina awal 2.   Gunakan tekhnik aseptik selama pemeriksaan vagina. 3.   Pantau dan gambarkan karakter cairan amniotik. 4.   Pantau suhu, nadi, pernapasan dan sel darah putih sesuai indikasi.	1.   Pengulangan pemeriksaan vagina berperan dalam infeksi saluran asendens. 2.   Membantu mencegah pertumbuhan bakteri, membatasi kontaminasi dari pencapaian ke vagina. 3.   Pada infeksi, cairan amniotik menjadi lebih kental dan kuning pekat dan bau dapat dideteksi. 4.   Dalam 1 jam setelah membran ruptur, insiden koriamnionitis meningkat secara progresif sesuai waktu ditunjukan dengan peningkatan tanda- tanda vital dan leukosit.
5	Koping individu tidak efektif berhubungan dengan komplikasi persalinan.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, klien mampu mengatasi komplikasi persalinan dengan koping yang efektif, dengan kriteria hasil: Mengembangkanstrategi penurunan stress (skala 5)   Support social (skala 5)	1.Bantu klien mengidentifikasi kemungkinan yang dapat terjadi 2. Sediakan informasi aktual tentang diagnosis 3.Hargai dan diskusikan alternatif respon terhadap situasi	1.   Membantu pasien untuk beradaptasi terhadap kemungkinan yang terjadi 2.   Memberikan informasi dan dukungan untuk membuat keputusan terkait dengan perawatan kesehatan 3.   Nilai dan diskusikan respon alternatif terhadap situasi

4. Evaluasi

a.    Perukaran gas normal dan dapat bernapas tanpa adanya kesulitan

b.   Ibu dapat mengontrol ketakutannya

c.    Ibu dapat mencegah terjdainya cedera pada janin

d.   Infeksi dapat dicegah

e.    Ibu dapat menentukan koping yang efektif